中医病历的书写是中医临床工作中的重要环节，它不仅记录了患者的病情和诊疗过程，还体现了中医理论与实践的结合，以下将详细介绍如何撰写规范的中医病历。
一、基本信息
1、患者信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等，这些信息有助于了解患者的生活背景和社会环境因素对健康的影响。
2、就诊日期：记录患者首次就诊或复诊的具体时间，便于跟踪病情发展和治疗效果。
3、主诉：简要描述患者最主要的症状或不适感，通常不超过20字，如“头痛3天”。
4、现病史：详细叙述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病时间、诱因、主要症状及其变化情况、伴随症状等，应按照时间顺序进行描述，重点突出与主诉相关的内容。
5、既往史：询问并记录患者过去的健康状况，特别是与本次发病相关的疾病史（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史等。
6、家族史：了解家庭成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病的历史。
7、个人史：涵盖生活习惯（饮食、睡眠模式）、工作环境、精神心理状态等信息。
8、体格检查结果：根据中医四诊法（望、闻、问、切）进行全面检查，并记录舌象、脉象及其他体征发现。“舌质淡红，苔薄白；脉象弦细。”
9、辅助检查结果：如果进行了实验室检测或其他特殊检查项目，则需列出具体名称及数值范围，并简要说明其临床意义。
10、诊断依据：基于上述资料综合分析后得出初步诊断结论，并阐述理由所在。
11、辨证论治：依据中医理论体系对病人进行辨证分型，明确病因病机演变规律，制定相应的治疗方案。
12、处方用药：开具中药方剂时需注明药物组成、剂量以及服用方法等详细信息，同时可考虑结合针灸、推拿等非药物治疗手段。
13、医嘱：给予患者关于生活方式调整的建议，比如合理膳食结构、适当运动锻炼等方面指导；告知复诊时间安排。
二、示例模板
| 序号 | 内容类别 | 详情 |
| 1 | 基本信息 | 张三，男，45岁，工程师，已婚，电话：138xxxxxxx |
| 2 | 就诊日期 | xxxx年xx月xx日 |
| 3 | 主诉 | 头晕目眩一周 |
| 4 | 现病史 | 患者一周前无明显诱因出现头晕症状，伴有轻微恶心感但无呕吐现象，休息后可缓解，但劳累时加重，近期工作压力较大，经常熬夜加班。 |
| 5 | 既往史 | 有高血压病史两年，平时服用降压药控制血压稳定，否认其他重大疾病史及手术史。 |
| 6 | 家族史 | 父亲患有冠心病，母亲健康。 |
| 7 | 个人史 | 长期久坐办公，缺乏规律性体育锻炼；喜食辛辣食物；性格内向，容易焦虑紧张。 |
| 8 | 体格检查结果 | 面色微黄，精神尚可；舌质淡红，边有齿痕，苔薄腻；脉象沉细无力，血压测量值为140/90mmHg。 |
| 9 | 辅助检查结果 | 血常规显示白细胞计数正常范围内偏高，提示可能存在轻度炎症反应，血脂四项均在正常水平之内。 |
| 10 | 诊断依据 | 根据患者临床表现结合既往病史及相关检查数据综合判断为肝阳上亢所致眩晕症。 |
| 11 | 辨证论治 | 证属肝肾阴虚夹痰浊阻滞清窍，治宜滋阴降火平肝潜阳兼以化痰开窍之法。 |
| 12 | 处方用药 | 天麻钩藤饮加减：天麻10g 钩藤15g (后下) 石决明30g (先煎) 杜仲15g 桑寄生15g 夜交藤30g 茯神15g 远志6g 川牛膝15g 生地黄15g 枸杞子20g 7剂水煎服日一剂分两次温服，另嘱保持充足睡眠避免情绪波动过大。 |
| 13 | 医嘱 | 1. 注意休息减少工作量保证每天至少7小时高质量睡眠时间。 2. 饮食上宜清淡少盐多蔬菜水果增加膳食纤维摄入比例。 3. 定期监测血压变化情况如有异常及时就医复查调整治疗方案。 4. 两周后复诊评估疗效进一步优化治疗计划。 |
三、注意事项
客观准确：所有记录必须真实可靠，不得夸大或缩小事实。
条理清晰：采用逻辑性强的语言表达方式使内容层次分明易于阅读理解。
术语规范：正确使用专业词汇确保医学概念传达无误。
保护隐私：妥善处理敏感信息防止泄露给第三方造成不良影响。
四、FAQs
1、Q: 如果患者没有明显的既往病史怎么办？
A: 即使没有显著的疾病历史也需要详细询问日常生活中的习惯偏好以及是否存在潜在的健康风险因素比如吸烟酗酒等情况从而全面评估个体差异对于疾病易感性的影响。
2、Q: 如何处理复杂的病历资料？
A: 面对大量信息时可以通过建立电子档案系统利用信息技术手段提高管理效率同时注重培养临床医生归纳总结的能力以便更好地把握核心问题做出科学合理的决策。
小编有话说
中医病历不仅是医疗文件的一部分，更是连接医生与患者的桥梁之一，通过细致入微地记录每一位求诊者的具体情况，我们能够更加精准地把握病因病理变化趋势进而提供个性化的治疗方案，希望本文能为广大中医从业者提供参考帮助大家提升病历书写质量共同促进中医药事业的发展进步！
标签： 中医病历 规范 编写
